Orientar os serviços de saúde na condução da investigação de eventos adversos, bem como na elaboração, monitoramento e registro de planos de ação, com vistas à melhoria da qualidade assistencial e à segurança do paciente.
Estabelecimentos de Assistência à Saúde.
Resolução Anvisa RDC nº 36, de 25 de julho de 2013: Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, tornando obrigatória a notificação de incidentes/eventos adversos ao NOTIVISA, incluindo a criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP).
Portaria MS nº 529, de 1º de abril de 2013: Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), base para a RDC 36/2013.
A investigação deve ser realizada sempre que houver evento adverso.
O processo de investigação deve ser conduzido pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) ou equipe designada.
Baixe o modelo para apoiar o registro da investigação e siga as etapas abaixo:
Registre as informações de identificação geral, como:
Registre de forma objetiva e completa o evento adverso:
Exemplo de descrição do evento adverso: Queda de paciente com lesão ortopédica, sem acompanhante, sem proteção de leito, paciente em uso de medicações controladas e fixação externa na perna direita.
Classificação do grau do dano:
| Grau do dano | Definição |
|---|---|
| Nenhum | Não houve nenhuma consequência para o paciente |
| Leve | O paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem intervenção ou com uma intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação) |
| Moderado | O paciente necessitou de intervenção (exemplo: procedimento suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo. |
| Grave | Necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico-cirúrgica ou causou grandes danos permanentes ou em longo prazo; perturbação/risco fetal ou anomalia congênita |
| Óbito | Morte causada pelo incidente / evento adverso |
Realize a coleta e organização das informações necessárias para compreensão do evento, contemplando, dentre outros:
Contextualize a investigação do evento, registrando:
Realize a análise das causas para os problemas e identifique:
Sugestão: utilizar ferramentas como o Diagrama de Ishikawa (Causa e Efeito) ou a técnica dos “5 porquês” para apoiar a análise (ver exemplos abaixo).
Exemplo 1: Problema – cirurgia realizada em membro errado.
Exemplo 2: Problema - Erro de medicação.
Para cada fator contribuinte identificado, elaborar ações para correção e/ou prevenção utilizando a metodologia 5W2H:
O monitoramento deve permitir avaliar a efetividade das ações implementadas, contemplando:
O documento de investigação deve ser anexado à notificação correspondente no sistema NOTIVISA, como complemento à notificação do evento adverso.
Descreva os resultados esperados após a implementação do plano de ação, como:
Conclua a investigação com uma síntese da análise realizada, relevância das ações propostas e importância da cultura de melhoria contínua nos serviços de saúde.
| Versão | Data | Descrição |
|---|---|---|
| 01 | 14/04/2026 | Versão inicial |